项目名称

申请人姓名

承担单位

单位负责人

详细地址

电话

批准立项部门、项目简况和审核目的：

                                            申请单位（盖章）

                                               年  月  日

应用实验动物情况

 动物种、系名称：

 微生物等级：

 动物来源：

 使用动物数量：

 合格证号：

               负责人：

动物实验情况

  动物实验时间：

  动物实验室名称：

  动物实验室地址：

  动物实验条件：

  许可证号：

                负责人：

审核意见：

                                  河北省实验动物管理委员会（公章）

                                      20    年    月    日